"אני לא מצליחה להבין את זה: אמא שלי עברה הערכה של הביטוח הלאומי שקבעה שהיא סיעודית. אבל כשפנינו לביטוח הסיעודי הפרטי שלה, הם דחו את התביעה! לא ברור לי למה הביטוח הסיעודי היה צריך להעביר אותה בדיקה משלו, ואיך יכול להיות שאין התאמה בין ההערכה של הביטוח הסיעודי לזו של גמלת הסיעוד".
נ' פנתה אלינו נסערת, אחרי שהתביעה שלה לקבלת ביטוח סיעודי לאמה הקשישה נדחתה על ידי חברת הביטוח. הנימוק של חברת הביטוח היה שהאם עברה מבחן הערכת יכולת ולא הגיעה למינימום הנדרש כדי לקבל ביטוח סיעודי. נ' לא הבינה איך זה יכול להיות – זמן לא רב לפני כן עברה אמה את אותו מבדק לצורך קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, ושם דווקא יצאה זכאית. איך אותו מבחן נותן שתי תוצאות הפוכות?
שני הכובעים של הביטוח הסיעודי
שורש הבעיה מתחיל בחוסר תיאום בין הגופים האחראים על רווחת האדם הסיעודי המבוגר, ובכלל זה הביטוח הסיעודי. מצד אחד המדינה אחראית על מתן גמלת סיעוד לקשישים סיעודיים באמצעות הביטוח הלאומי. מצד שני חברות הביטוח הפרטיות אחראיות על הפעלת המערך של הביטוח הסיעודי. מדובר על מימוש פוליסות שנרכשו על-ידי המבוטחים, חלקן ישירות מחברות הביטוח וחלקן באמצעות הסדר ביטוח סיעודי במסגרת קופת חולים. מטבע הדברים, חברות הביטוח נמצאות בניגוד עניינים מובנה – כל תביעה מאושרת לביטוח סיעודי משמעותה קצבה של אלפי שקלים בחודש למבוטח, ופחות כסף לחברת הביטוח. ככל שהאוכלוסיה בישראל מזדקנת, מזנק מספר הזכאים לביטוח סיעודי, מה שפוגע ברווחי חברות הביטוח.
כשמי שנותן את הביטוח הסיעודי גם מבצע את בדיקות היכולת
כדי לצמצם את העלויות ההולכות וגדלות של הביטוח הסיעודי נוקטות חברות הביטוח בדרך של הצבת מכשולים שיקשו את המבקש. זה מתחיל עם חסמים בירוקרטיים, נסיונות החרגה ודרישות דווקניות למסמכים רפואיים ספציפיים, בניסיון לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי על הסף. מי שצולח את השלב הזה, שיכול לקחת חודשים רבים, עובר לשלב הבא – בדיקת הערכת יכולת. זהו מבחן ADL (Activities of Daily Living), אשר נועד לבחון את יכולת הביצוע העצמית של שש פעולות יומיומיות ואת מידת הצורך בעזרה והשגחה של אדם אחר. לכאורה זהו מבחן אובייקטיבי. בפועל מי שמבצע את ההערכה לצורך הביטוח הסיעודי הוא רופא מטעם חברות הביטוח עצמן, כך שהקריטריונים להגדרת פעולה עצמאית הם מצומצמים ומחמירים. הקביעה אינה מדורגת אלא חד-משמעית – מסוגל או לא מסוגל, ללא התחשבות במידת הקושי, המאמץ הכאב או הזמן שמצריכה הפעולה.
במה זה שונה ממבחן ADL לצורך קבלת גמלת סיעוד?
כפי שהסברנו ל-נ', הבדיקה לצורך גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי היא מתחשבת הרבה יותר. במקרים רבים ניתן אפילו לוותר על ביקור המעריך ולקבל הערכה לצורך קבלת גמלת סיעוד רק על סמך מילוי השאלון באתר הביטוח הלאומי בתוספת מסמכים רפואיים רלוונטיים. רק במקרים בהם לא ניתן לבצע הערכה מרחוק, יגיע המעריך לבית המבקש. בנוסף, שלא כמו קביעת כן/לא בקצבת סיעוד, בגמלת סיעוד ישנו מידרג של מסוגלות, ובהתאם לו נקבעת מידת הסיוע הנדרשת. הקביעה לגבי כל סעיף הינה מדורגת, והניקוד המצטבר הוא שקובע את רמת גמלת הסיעוד לה יזכה המבקש.
'מגן מומחים' מסייעים בהתאמת קצבת הסיעוד לגמלת הסיעוד
במקרה של נ', כמו גם במקרים דומים אחרים, ערערנו על קביעת הביטוח הסיעודי. באמצעות טפסי ההערכה של הביטוח הלאומי הוכחנו חד-משמעית כי האם נזקקת לעזרה קבועה וצמודה בהתנהלותה היומיומית, ובתור שכזו – זכאית לקבל את קצבת הביטוח הסיעודי. בכך רשמנו הצלחה נוספת לזכות לקוחותינו.
